O Site Cidade BIZ vem uma notícia que deverá fornecer consideráveis mudanças no Rol dos Planos de Saude.....

Então fique atento....

Confira as novas coberturas obrigatórias dos planos de saúde

Resolução da ANS inclui cirurgias por vídeo, exames oncológicos e transplantes de medula

13.01.2010 - 12:48

Redação

A partir de 7 de junho deste ano, os planos de saúde deverão incluir 70 novas coberturas medidas e odontológicas a seus beneficiários, por força de resolução da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

As novas normas foram publicadas na edição desta terça-feira do Diário Oficial da União e atualizam o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a cobertura mínima obrigatória oferecida pelas operadoras de planos de saúde a todos aqueles que possuem contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999.

Algumas das inclusões mais importantes:

Cirurgias por vídeo no tórax - são 26 novas cirurgias cobertas por este método. Em diversos casos, esse procedimento é menos invasivo que o convencional.

Transplante de medula óssea - Procedimento indicado no tratamento de leucemias e outras doenças hematológicas. O transplante alogênico (de outro doador) torna-se mais uma opção, além do autólogo (retirado do próprio paciente), já coberto atualmente.

Saúde mental - Fim da limitação de 180 dias de atendimento em hospital-dia para a saúde mental. O objetivo da ANS é reforçar a política de substituição das internações psiquiátricas.

Promoção à saúde e prevenção de doenças – Foram ampliados os números de consultas com nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos. Entre os exames preventivos, estão o teste do olhinho (para recém-nascidos) e o teste rápido do HIV em gestantes.

Novas tecnologias – Destaque para o implante de marcapasso multissítio, utilizado no tratamento de insuficiência cardíaca refratária, além do PET-Scan para diagnóstico de câncer de pulmão e da oxigenoterapia hiperbárica.

Odontologia – Entre os 16 novos procedimentos, estão a colocação de coroa e bloco.

Internação domiciliar - Cobertura integral nos casos em que as operadoras ofereçam internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual. Se isso ocorrer, a operadora deverá cobrir medicamentos e todos os materiais necessários. Nos outros casos em que a atenção domiciliar não substitua a internação, a cobertura estará condicionada ao contrato.

Multa

Caso o plano de saúde deixe de fornecer um dos procedimentos básicos ou dificulte o acesso do consumidor, a ANS poderá aplicar multas de R$ 30 a R$ 80 mil em cada ocorrência.

Saiba mais sobre as mudanças no site da ANS.

Gostei  deste artigo, no entanto existem outros fatores a considerar sobres as glosas.

(resumo do artigo) 

As Glosas Nos Pagamentos De Serviços De Saúde

 Saúde

Conversando com profissionais que atuam na área da saúde, verificamos uma questão deveras polêmica: a glosa nos pagamentos dos honorários devidos pelo atendimento dos pacientes conveniados às operadoras de planos de saúde.

Não bastasse a conturbada relação existente entre as operadoras e seus prestadores de serviços (médicos, fisioterapeutas, dentistas etc) e a baixíssima remuneração que lhes é paga pelos serviços prestados, esses profissionais ainda sofrem com as glosas em seus pagamentos...

 Glosa é a recusa parcial ou total de uma fatura, pela operadora de plano de saúde, por considerar sua cobrança indevida, por erro ou omissão de alguma informação nas fichas de atendimento ou pedido de pagamento...

... a relação jurídica existente entre o profissional da saúde (prestador de serviços) e a operadora de plano de saúde nada mais é do que a tomada de serviços em favor de um terceiro (segurado), disciplinada por regras contratuais para que o profissional faça jus ao recebimento de seus honorários.

Referidas regras impostas nos contratos firmados com as operadoras devem ser objetivas e resguardá-las apenas para que estas remunerem o serviço efetivamente prestado dentro das especificações regulamentares éticas e profissionais a que o prestador esteja submetido.(..)

A glosa de pagamentos sem fundamentação ou baseada em questiúnculas criadas com o único intuito de obstar os pagamentos não é só uma afronta à lei, mas uma desdenha ao profissional da área de saúde, que merece ser remunerado de forma justa pelo serviço efetivamente prestado.

Daí, concluímos que glosar os pagamentos pelos serviços prestados em razão de pequenos erros de digitação ou pequenas informações omitidas involuntariamente no preenchimento das guias de pagamento não retiram do profissional o direito de ver-se remunerado pelo atendimento efetivamente prestado, já que tais requisitos não desconstituem a efetividade do atendimento realizado.(o grifo é do blog)

O profissional prestador de serviços de saúde tem o direito de exigir da operadora o pagamento de cada serviço prestado, desde que comprovado com a guia descritiva dos serviços realizados e a assinatura de seu tomador (paciente).

Parece-nos óbvio que, comprovando-se o atendimento, exija o profissional da saúde a justa remuneração por seu trabalho realizado, cabendo o ônus de qualquer prova em contrário às operadoras de planos de saúde, já que são estas que deverão desconstituir eventual presunção da regularidade do serviço prestado.

Sabemos das dificuldades vividas por estes profissionais, que muitas vezes acabam até computando as glosas como "prejuízo" a fim de não criar entraves com as operadoras de planos de saúde, pela falta de tempo e principalmente por falta de orientação jurídica.

A verdade é que as glosas devem ser tratadas com razoabilidade e moderação e não ao ponto de banalização como vêm sendo tratadas.

Os profissionais que se sentirem prejudicados ou constatarem qualquer tipo de abuso com relação às glosas poderão formular denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e também recorrer ao Poder Judiciário...
Mauro Waitman é advogado e consultor de empresas.
mauro@walor.adv.br

Realmente estou de acordo com Dr. Mauro sobre a questão das glosas, no entanto,  deve-se notar que muitas vezes as glosas ocorrem também por falta de preparo da prestadora em auditar  as contas,  já vivenciei prestadores que foram glosados  45% do total do lote enviado. O principal motivo foi o despreparo em lidar com as tabelas, por exemplo,  houve um caso que de  um procedimento que   cobrava um valor  + R$  1.000,00 no pacote, no entanto ele cobrou aberto (AMB) com 46% a menos. Outras vezes acrescentam materiais em excesso, ou cobram retornos de consultas.

Sou contra a glosa, pois ela e um câncer  no planejamento financeiro da Instituição recebedora.

Infelizmente  muitas vezes existe malícia de ambas as parte. Mas quem sai prejudicado nesta brigar é quem perde dinheiro.

 Sovenir  da Silva

Analista de Contas Médicas

Sovenir@ig.com.br

Depois de tempos parado, vamos voltar ao trabalho..... em breve trarei muitas novidades na área da Administração Hospitalar .....

Até breve....

Sovenir da Silva